王全志

当患者拿到病理报告显示为“肉芽肿”或“肉芽肿性炎”时，常会感到一头雾水。其实这样一个专业的病理诊断术语，就连一些临床大夫也是一知半解。别着急，本文将从病理学的角度，解析肉芽肿的形成机制、病理特点及其临床意义。

肉芽肿（Granuloma）是病理学中一种特殊的慢性炎症反应，主要由巨噬细胞及其演化的细胞增生所形成的境界清楚的结节状病灶。简单来说，当身体受到一些持续的入侵（如细菌、异物等），我们的免疫系统就会派出“免疫细胞大军”中的巨噬细胞等去剿灭这些外来入侵者。这些细胞聚集在一起，试图“包围”和“消灭”这些入侵者，将它们局限在有限的区域内防止其扩散，最终形成了肉芽肿。所以，其实它是身体免疫系统的一种防御反应。

肉芽肿的种类

不同的病因会形成不同的肉芽肿，我们简单的介绍几种常见的肉芽肿。

01感染性肉芽肿

（1）结核性肉芽肿是最常见的肉芽肿，也就是结核杆菌入侵人体（肺、淋巴结、消化道等部位最为常见）后所形成肉芽肿反应。当人体免疫力比较强，且入侵的结核杆菌比较少时，人体免疫反应可以杀灭结核杆菌，反之，可能会有较明显的临床症状。典型的病理组织学形态为中央干酪样坏死，周围环绕上皮样细胞、朗汉斯巨细胞和淋巴细胞。

结核性肉芽肿HE染色                                                                                   抗酸染色箭头示结核杆菌

（2）真菌性肉芽肿，发病部位以肺脏多见，如：隐球菌感染、组织胞浆菌感染等。有时可见坏死及钙化。

六胺银染色示肺隐球菌

（3）梅毒性肉芽肿，相对于过去，现在已经较难见到典型的梅毒性肉芽肿，其多见于梅毒第三期，其肉芽肿内也可见到少量凝固性坏死。

02 肺感染性肉芽肿

如结节病、异物性肉芽肿等。

03 免疫性肉芽肿

如肉芽肿性多血管炎，常见于呼吸道和肾脏。

肉芽肿的形成机制

形成机制比较复杂，涉及抗原识别、Th1免疫反应、巨噬细胞转化、包裹与隔离等。

肉芽肿的诊断与鉴别诊断

病理诊断是肉芽肿诊断的金标准，但病理诊断又受病史信息、取材量、有效成分、病变内部异质性等因素影响，有时还需参考特殊染色（抗酸染色、PAS染色等）和临床信息及其它实验室指标（如免疫性肉芽肿）才能做出正确的诊断。所以，少数病例诊断起来确实具有一定挑战性。好在分子病理高速发展的今天，其在肉芽肿病理诊断中起到了高效精确的辅助作用（如：TB-DNA检查、基因测序鉴别病原体等）。 

认知误区

1.见到干酪样坏死一定是结核吗？

事实上，通过上述肉芽肿的分类介绍我们可以看出，很多肉芽肿都可以出现干酪样坏死，如鼻硬结病、组织胞浆菌病等。所以干酪样坏死并非结核所特有。很多情况下，病理医师见到最多的绝非教科书所展示典型组织形态，这就给病理诊断带来了较高的挑战。此时，需要结合临床症状、其它实验室指标综合分析。

2.抗酸染色阳性一定是结核吗？

也不是！导致结核病的结核分枝杆菌只是众多分枝杆菌的一种，而抗酸染色对大多数分枝杆菌都会阳性，包括结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。所以，抗酸染色阳性也未必一定就是结核。还需要结合临床症状、组织形态、及TB-DNA检测等。

3.肉芽肿和肉芽组织是一回事吗？

当然不是，肉芽组织一般是身体组织发生损伤后的一种修复反应，组织学形态以新生的毛细血管、增生的纤维母细胞和炎细胞构成。肉芽组织与肉芽肿有着本质的区别。